ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ  
O NEEXISTENCI PŘÍZNAKŮ VIROVÉHO INFEKČNÍHO ONEMOCNĚNÍ 
Jméno a příjmení dítěte

.............................................................................................................................

Datum narození: ...................................  	        Třída: ............................................
 
Trvale bytem:.......................................................................................................
•	Prohlašuji, že se u výše uvedeného dítěte/žáka/studenta/účastníka vzdělávání neprojevují a v posledních dvou týdnech neprojevily příznaky virového infekčního onemocnění (např. horečka, kašel, dušnost,  náhlá ztráta chuti a čichu apod.).
•	Prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a s vymezením osob s rizikovými faktory a s doporučením, abych zvážil/a  tyto rizikové faktory při rozhodování o účasti na vzdělávacích aktivitách dítěte/žáka.
•	Prohlašuji, že si nejsem vědom/a skutečnosti, že by u výše uvedeného dítěte/žáka/studenta/účastníka vzdělávání došlo v posledních 14 dnech ke kontaktu s osobou léčící se na  COVID-19 nebo osobou nacházející se v karanténě.
•	Beru na vědomí, že výše uvedené/ý dítě/žák/student/účastník vzdělávání může být osobně přítomno/ý ve škole, školském zařízení nebo vzdělávací instituci pouze, pokud je bez akutních zdravotních potíží odpovídajících virovému infekčnímu onemocnění.

V   .............................................................
Dne  ..........................................................
 	 	 	 	 	 	    ....................................................................................
 	 	 	 	 	 	 	Podpis zletilého žáka/studenta/účastníka vzdělávání
 	 	 	 	 	 	 	nebo
 	 	 	 	 	 	 	Podpis zákonného zástupce nezletilého
  Osoby s rizikovými faktory 
Ministerstvo zdravotnictví stanovilo následující rizikové faktory:  
•	Věk nad 65 let s přidruženými chronickými chorobami. 
•	Chronické onemocnění plic (zahrnuje i středně závažné a závažné astma bronchiale) s dlouhodobou systémovou farmakologickou léčbou. 
•	Onemocnění srdce a/nebo velkých cév s dlouhodobou systémovou farmakologickou léčbou např. hypertenze. 
•	Porucha imunitního systému, např.  
•	při imunosupresivní léčbě (steroidy, HIV apod.), 
•	při protinádorové léčbě, 
•	po transplantaci solidních orgánů a/nebo kostní dřeně, 
•	Těžká obezita (BMI nad 40 kg/m2). 
•	Farmakologicky léčený diabetes mellitus. 
•	Chronické onemocnění ledvin vyžadující dočasnou nebo trvalou podporu/náhradu funkce ledvin (dialýza). 
•	Onemocnění jater (primární nebo sekundární).

Do rizikové skupiny patří osoba, která naplňuje alespoň jeden bod uvedený výše nebo pokud některý z bodů naplňuje jakákoliv osoba, která s ní žije ve společné domácnosti.